붙임4		주거지원 신청서

긴급주거지원 신청서

접수번호	(※ 신청인이 적지 마시오)
신청인	성명		주민등록번호
	주소(주민등록지 기준)
	연락처		이메일
	동거가족	성인 ( )명, 미성년자 ( )명 (※ 본인 제외)
전세피해주택	주소	(주민등록지와 다른 경우 작성)
	면적(m2)	(공부상 전용면적, m2)
피해내용 (※ 육하원칙에 따라 간략하게 쓰시오)
긴급주거지원을 받기 원하는 이유(퇴거명령 등 임차권상실 사유, 생업/질병 상 이전사유 등)
희망거주지역
※ 피해주택 인근의 공실 공공임대주택 배정이 원칙이며, 생업상 불가피한 사유로 타지역 이전이 필요한 경우에 한해 피해주택 외 지역에 있는 공공임대주택 입주 가능
이용희망기간	20 . . . ∼ 20 . . .(6개월 이내)

신청일          년         월        일

신청인                        (서명 또는 인)

신청대리인                        (서명 또는 인)

지방자치단체·공공주택사업자 귀중

<특기사항>